(별지1호) 이순신포럼 입회원서(CMS 출금 이체 신청서)
이순신포럼회원 정보(신청인 정보)
상 호(성 명)				납부자 번호 (고객 번호)
전 화 번 호
휴 대 전 화				출금 일자		매월 5일, 15일, 23일 선택
이 메 일						미결제시 위 출금일 이후 재청구함.
계 좌 정 보 ( □개인 / □법인 통장 )
은 행 명	은행		계 좌 번 호
예 금 주			주민등록번호		(법인은 사업자번호 기재)
월 납입액	금오천원정, 금일만원정, 금이만원정, 금오만원정 (기타: )
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【 금융거래정보의 제공 동의서 】 본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명, 계좌번호)를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 긴급제정경제명령」의 규정에 따라 동의합니다.

위 CMS 출금이체 약관 및 금융거래정보의 제공 동의서에 따라 위와 같이 출금이체거래를 신청합니다.

200   년      월     일

신청인 :                             인 또는 서명

※ 신청자 유의사항 ※

기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼저 해지신청을 하고 신규신청을 하여야 합니다.

인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용 인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

“(사)이순신포럼(사업자등록증 번호:201-82-63171)”은 비영리 단체로서 다음과 같은 사업을 추진하고 있습니다.

■이순신포럼 문화사업. ■이순신 리더십교육사업. ■비영리목적사업(문화 및 사회공헌사업)

이에 이순신포럼 회원으로 입회하시게 됨을 진심으로 환영합니다.

서울시 중구 수표로10길 11(저동2가,2층) ☏02-2671-2528 fax.02-497-1151

대표 : 이사장 이부경

“이 세상에서 가장 소중한 당신에게 행복한 삶의 따스함을 전해드립니다”